| 山行目的 | 高度順応+体力トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 桜平駐車場（中） 06:00 → 06:20 桜平 → 07:20 夏沢鉱泉07:30 → 08:56 オーレン小屋09:06 → 10:47 根石岳10:57 → 11:37 東天狗岳12:07 → 12:43 根石岳 → 13:45 オーレン小屋13:55 → 14:46 夏沢鉱泉14:56 → 15:35 桜平 → 15:48 桜平駐車場（中） (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 根石岳までに行動時間が5時間過ぎたら東天狗岳に行かずに下山行動 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ポール, 携帯トイレ | | 共同装備品 | ツェルト, グラウンドシート, ペグ, 紐 |
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