| 集合場所・時間 | 13:00 渋の湯 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 渋の湯 - 14:00 2122m地点 14:10 - 14:40 2201m地点 14:50 - 15:50 黒百合平（1泊）
06:30 黒百合平 - 06:35 中山峠 - 07:55 東天狗 08:05 - 08:20 2549m地点 - 08:50 箕冠山 - 09:10 夏沢峠 - 10:10 硫黄岳 - 10:50 夏沢峠 - 11:20 箕冠山 - 11:55 2549m地点 12:25 - 12:50 東天狗 - 13:40 中山峠 - 13:45 黒百合平 14:05 - 14:50 2201m地点 15:00 - 15:20 2122m地点 - 16:00 渋の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, カメラ |
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