| 山行目的 | 冬山スキー登山 | | 集合場所・時間 | 登山道入り口８時半集合 | 行動予定
（自由記述） | 林道入り口０９００−林道終０９３０−稜線１０１０−・1175m１１００−漁岳山頂１２００−昼食(30分)下山開始１２３０−稜線１３００−林道終１３３０−林道入り口１４３０ | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は、１１７５ｍ峰まで
| | 食事 | 角ラーメン×２、おにぎり×３、野菜、カレールー | | 計画書の提出先・場所 | 千歳警察署 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, アイゼン, ピッケル, スコップ, 冬季手袋, オーバー手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, 目出し帽, ゴーグル, サングラス, 環付きカラビナ, カラビナ, スキー板／ボード, シール, シールワックス, 滑降ワックス, 携帯トイレ | | 共同装備品 | ツェルト, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ローソク, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 針金, 六角レンチ, 赤布, テープスリング, ロープスリング, カラビナ |
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