| 集合場所・時間 | 05:00 焼岳登山道入口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 焼岳登山道入口 - 06:20 広場 06:30 - 08:10 焼岳 - 08:19 北峰 08:29 - 08:34 焼岳 - 09:44 広場 09:54 - 10:44 焼岳登山道入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ポール |
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