| 山行目的 | 厳冬期シーズン納め | | 集合場所・時間 | 03:30 蓼科山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 03:30 蓼科山登山口 - 06:30 蓼科山 07:00 - 07:30 将軍平 - 08:40 1958m地点 - 09:50 竜源橋 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, ポール, ヘルメット | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具 |
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