| 集合場所・時間 | 9:00 御嶽駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 みたけさん駅 - 10:20 御岳山 - 11:22 鍋割山分岐 - 12:02 大岳神社 - 12:23 大岳山 - 14:03 白倉 | | 緊急時の対応・ルート | 残雪が多い場合は引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 携帯, 時計, タオル |
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