| 山行目的 | 遠出 | | 集合場所・時間 | 由利本荘市役所４時 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 1353m地点 - 13:35 表登山口・仙女平分岐 - 14:15 安達太良山 14:25 - 14:30 乳首 - 14:35 安達太良山 - 15:05 表登山口・仙女平分岐 - 15:35 1353m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, カメラ |
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