| 山行目的 | 赤岳から黒岳への縦走 | | 行動予定 | 銀泉台 07:10 - 08:45 駒草平 09:05 - 10:15 赤岳 10:35 - 11:00 小泉岳 - 11:15 白雲岳分岐 - 12:25 北海岳 12:45 - 14:15 黒岳石室 14:25 - 14:50 黒岳 15:00 - 15:55 七合目登山事務所
| 行動予定
（自由記述） | 層雲峡の黒岳ロープウェイに車を駐車し、バスで銀泉台に移動して登山を開始する | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化、強風、強い雨、ガスなど不安のある天候の場合はそのままピストンで下山
白雲分岐まではピストンで下山、それ以降の行程の場合は黒岳石室に避難、可能であれば黒岳から下山
体力的に無理と判断したら赤岳からピストンで撤退15：20までに下山、バスで戻る
赤岳11：00までに登頂できない時もピストンで下山 | | 計画書の提出先・場所 | 北海道警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS(携帯電話), 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ツェルト |
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