| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 05:15 裏磐梯スキー場登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:15 裏磐梯スキー場登山口 - 05:45 噴火壁・火口原分岐 - 05:55 銅沼 06:05 - 06:50 裏磐梯スキー場分岐 - 08:00 弘法清水（四合目） - 08:25 磐梯山 08:35 - 08:55 弘法清水（四合目） - 09:15 分岐 - 10:00 噴気口分岐 - 10:30 1092m地点 10:40 - 11:05 裏磐梯スキー場登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
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山岳保険 /
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