| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 地下鉄本郷駅8:00 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 風越山登山口 - 11:44 Bコース分岐 11:54 - 12:06 風越の頭 12:16 - 12:34 風越山 12:54 - 13:14 風越山 - 13:27 風越の頭 - 13:34 Bコース分岐 - 14:33 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警・日本山岳会東海支部 |
氏名 /
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山岳保険 /
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