| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 7月16日 層雲峡温泉着
17日 黒岳〜北鎮岳〜裏旭キャンプ場
18日 旭岳〜北海岳〜黒岳〜層雲峡温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 黒岳・旭岳石室にて避難 | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策を確実に行うこと。
| | 食事 | 行動食 各自持参
主食 6食(1人)
非常食 3食(1人)
水 3ℓ | | 計画書の提出先・場所 | 黒岳七合目森林パトロール事務所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, ツェルト, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, ローソク, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, トランシーバ（使用帯）, カメラ, ビデオカメラ, ポリタンク, 天気図用紙, 車 |
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