| 山行目的 | 縦走体験 | | 集合場所・時間 | 21時自宅集合 | 行動予定
（自由記述） | 10月5日（金）
21:00 自宅集合（名古屋）
10月6日（土）
02:00自宅出発（名古屋）−07:00青木鉱泉着（準備）−08:00青木鉱泉発−
12:30南精進ヶ滝着（昼食）−13:00南精進ヶ滝発−16:00鳳凰小屋着（テント場泊）
10月7日（日）
6:00鳳凰小屋発−7:00地蔵岳−8:00観音岳−9:00薬師寺岳−15:00青木鉱泉着
青木鉱泉付近にてテント泊
10月8日（月）
自宅帰宅 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時即下山 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警察本部 生活安全部地域課
055-235-2121 | | その他 | 名古屋から青木鉱泉まで自家用車にて移動 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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