| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 田ノ原駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 田の原天然公園 - 07:02 田の原大黒天 - 07:22 大江権現 - 08:09 八合目石室避難小屋 - 08:54 九合目石室避難小屋 - 09:16 王滝頂上 09:26 - 09:51 剣ヶ峰 10:01 - 10:15 黒沢口十字路 - 10:28 王滝頂上 - 10:40 九合目石室避難小屋 11:00 - 11:24 八合目石室避難小屋 - 11:50 大江権現 - 12:04 田の原大黒天 - 12:06 田の原天然公園 | | 注意箇所・注意点 | ヘルメット着用
冬（雪山）装備
チェーンスパイク（軽アイゼン） | | 食事 | 温かい飲み物 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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