| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:30 大橋 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 大橋 - 06:35 大橋登山口 - 06:55 古池 07:05 - 08:35 新道分岐 08:45 - 10:45 峰ノ大池分岐 - 11:00 黒姫山 11:20 - 11:30 峰ノ大池分岐 - 12:50 新道分岐 13:00 - 14:05 大橋 | | 緊急時の対応・ルート | 状況を考慮してのルート変更は等無し。 | | 注意箇所・注意点 | 荒天の場合は登頂せずに下山
| | 食事 | 昼食：1回分
行動食：２回分
予備食：１回分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ガスカートリッジ, 調理器具, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ポール |
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