| 山行目的 | 景色の撮影など | 行動予定
（自由記述） | 09:00 御殿場口新五合目 - 09:15 大石茶屋 09:25 - 10:15 二ツ塚（双子山）分岐 10:25 - 10:35 下塚（下双子山） 10:45 - 10:50 1778m地点 11:00 - 11:30 上塚（上双子山） 11:40 - 11:55 1778m地点 12:05 - 12:20 四辻（二合） 12:30 - 12:55 幕岩下降点 13:05 - 14:05 御殿場口新五合目 | | 緊急時の対応・ルート | 双子山分岐まで来た時点で天気が悪くなるそうであれば引き返す。 | | 計画書の提出先・場所 | ウェブにて提出 |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ |
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