| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 スタート地点 - 10:30 釣瓶岳 - 10:52 細川越 - 11:40 武奈ヶ岳 - 12:07 細川越 - 13:37 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 武奈ヶ岳から御殿山ルート経由で坊村へ | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに提出 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, スマホ |
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