| 集合場所・時間 | 08:20 作場平 | 行動予定
（自由記述） | 08:20 作場平 - 08:50 一休坂分岐 09:00 - 10:00 ヤブ沢峠 10:10 - 10:30 笠取小屋 10:40 - 10:55 雁峠分岐 - 11:38 笠取山 11:48 - 12:08 水干尾根分岐点 - 12:13 1864m地点 12:43 - 12:58 雁峠分岐 - 13:13 笠取小屋 13:23 - 14:03 一休十文字（一休坂） 14:13 - 14:23 一休坂分岐 - 14:48 作場平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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