| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 09:00 二度上峠 - 09:49 氷妻山 - 11:06 国境平分岐 - 11:10 鼻曲山 11:40 - 11:43 国境平分岐 - 12:43 氷妻山 - 13:26 二度上峠 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 食事 | 昼食持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, グローブ, 防寒着, 雨具, 帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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