| 山行目的 | 観光、体力維持 | | 集合場所・時間 | 7:00 黒檜山登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 黒檜山登山口駐車場 - 07:06 黒檜山登山口 - 08:48 黒檜山 - 08:51 展望地 - 08:55 黒檜山 - 09:41 駒ケ岳 - 10:23 大洞 - 10:38 黒檜山登山口駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | なし（黒檜山から黒檜山登山口への下りは危ないようなので極力回避） | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警（電子申請） |
氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ドライウェア, アンダーシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, スマホ(GPS+時計+カメラ), モバイルバッテリー, inゼリー, ヘルメット, バーナー, クッカー, クッションシート, 熊鈴, ゲイター, ニット帽, チェーンスパイク |
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