| 山行目的 | もみじ狩り | 行動予定
（自由記述） | 9：00大矢田神社
尾根道経由
11：00山頂・休憩・昼食
13：30大もみじ
14：30大矢田神社
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, 筆記具, 水, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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