| 山行目的 | リハビリ登山 | | 集合場所・時間 | ５時 長野宅出発 | 行動予定
（自由記述） | ６：３０望岳台ー７：３０避難小屋ー１０：３０山頂ー１４：００望岳台 | | 緊急時の対応・ルート | けが、悪天候時は撤退 | | 注意箇所・注意点 | 低温注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, エマージェンシーシート・シュラフ |
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