| 山行目的 | 講習 | | 行動予定 | 1日目
中の茶屋 10:30 - 11:27 大石茶屋跡 - 12:07 馬返 - 12:29 一合 - 13:16 二合（小室浅間神社） - 13:45 三合 - 14:36 四合五勺 - 15:19 佐藤小屋 （1泊）
2日目
佐藤小屋 12:00 - 12:27 四合五勺 - 12:56 三合 - 13:12 二合（小室浅間神社） - 13:39 一合 - 13:52 馬返 - 14:20 大石茶屋跡 - 15:05 中の茶屋
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 日焼け止め |
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