| 集合場所・時間 | 08:00 大山寺 | | 行動予定 | 大山寺バス停 08:00 - 09:58 行者道分岐 - 10:20 六合目避難小屋 - 11:16 石室分岐 - 11:33 大山頂上避難小屋 - 11:36 弥山 - 11:37 大山頂上避難小屋 - 11:58 石室分岐 - 12:28 六合目避難小屋 - 12:40 行者道分岐 - 13:12 元谷堰堤分岐 - 13:26 元谷分岐 - 13:31 大神山神社 - 13:44 大山寺 - 13:53 大山寺バス停
| 行動予定
（自由記述） | 08:30 大山寺 - 08:45 夏山登山口 - 10:25 六合目避難小屋 - 11:45 大山（弥山） - 12:45 六合目避難小屋 - 13:35 大堰堤 - 14:05 二俣 - 14:10 奥宮 - 14:30 大山寺 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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