| 集合場所・時間 | 11:15 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 11:15 鳩待峠 - 12:15 山ノ鼻 - 13:00 牛首分岐 - 13:40 竜宮十字路 - 14:10 見晴（下田代十字路）（1泊）
08:00 見晴（下田代十字路） - 08:15 1477m地点 - 09:45 白砂峠（白砂乗越） - 11:02 長英新道分岐 - 11:32 小淵沢田代分岐 - 12:07 沼山峠 - 12:27 沼山峠休憩所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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