| 山行目的 | 山滑走 | 行動予定
（自由記述） | １日目：新穂高バスターミナルー笠新道入口ーワサビ平小屋ー小池新道登山口ー鏡平分岐ー双六小屋
２日目：双六小屋ー丸山ー三俣蓮華岳ー三俣山荘ー伊藤新道分岐ー鷲羽岳ー双六小屋ー双六岳ー双六小屋
３日目：双六小屋ー小池新道入口ーワサビ平小屋ー笠新道入口ー新穂高温泉バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警察本部地域部地域課、富山県警察本部地域部山岳安全課、長野県警察本部地域部山岳安全課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 飲料, コッヘル, 食器, ライター, ロールペーパー, シェラフ | | 共同装備品 | 水筒（保温性）, 調理用食材, 調味料, ガスカートリッジ, コンロ, ポール, テント, テントマット |
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