| 集合場所・時間 | 新宿24時
| 行動予定
（自由記述） | 05:00長野駅- 08:30白馬駅 - 09:30 八方池山荘 - 10:30 第３ケルン 10:40 - 13:10 唐松岳頂上山荘（昼食・テン泊）
07:00 唐松岳頂上山荘 - 09:30 五竜山荘 10:30 - 11:30 2798m地点 - 11:34 五竜岳 - 11:37 2798m地点 - 12:17 五竜山荘（泊）
06:30 五竜山荘 - 07:50 大遠見山 08:00 - 09:30 小遠見山 09:40 - 10:40 地蔵ノ頭 - 10:55 アルプス平駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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