| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 05:00 枝折峠 | 行動予定
（自由記述） | 05:40 枝折峠 - 06:12 明神峠 06:42 - 07:46 道行山分岐 - 08:50 小倉山 - 09:46 百草ノ池 - 10:18 前駒 - 10:50 駒ノ小屋 - 11:14 越後駒ヶ岳 11:44 - 12:00 駒ノ小屋 12:30 - 12:50 前駒 - 13:10 百草ノ池 - 13:50 小倉山 - 14:46 道行山分岐 - 15:42 明神峠 - 16:06 枝折峠 | | 緊急時の対応・ルート | ルート短縮、登山口に引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 山と自然ネットワーク コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, 軽アイゼン |
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