| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | AM2時 中標津町発
AM7時 十勝岳温泉登山口着
AM7時30分 入山 | | 行動予定 | 十勝岳温泉 07:30 - 07:50 三段山分岐 - 08:08 安政火口分岐 08:18 - 08:42 上ホロ分岐 08:52 - 10:23 上富良野岳 10:33 - 10:52 上ホロカメットク山 11:02 - 11:16 避難小屋分岐 11:36 - 12:14 上富良野岳 12:24 - 13:15 上ホロ分岐 13:25 - 13:40 安政火口分岐 - 13:53 三段山分岐 - 14:09 十勝岳温泉
| 行動予定
（自由記述） | チェックポイント予定時刻オーバー時は即時撤退 | | 食事 | 行動食2食分
水2l各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 装備備考 | スノーシュー、アイゼン、ピッケル |
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