| 山行目的 | 山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 07:30 北沢峠 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 北沢峠 - 09:30 大滝ノ頭五合目 09:40 - 10:40 小仙丈ヶ岳 10:50 - 12:10 仙丈ヶ岳 12:30 - 13:30 2697m地点 13:40 - 13:50 馬ノ背ヒュッテ - 15:40 大平山荘 - 15:55 北沢峠 | | 計画書の提出先・場所 | 北沢峠のポスト | | その他 | 7/15 こもれび山荘に宿泊 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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