| 山行目的 | なし | | 集合場所・時間 | なし | | 行動予定 | 千畳敷 08:00 - 08:52 乗越浄土 - 08:55 宝剣山荘 - 09:09 中岳 - 09:16 頂上山荘 - 09:36 木曽駒ヶ岳
| 行動予定
（自由記述） | スキーBC | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 伊那前岳 | | 食事 | 一式 | | その他 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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