| 山行目的 | 鍛錬 | | 集合場所・時間 | 22:00ゲート | 行動予定
（自由記述） | 06:00 ゲート - 06:50 鳥倉（豊口）登山口 - 08:00 豊口山間のコル - 09:15 塩川ルート分岐 - 09:50 三伏峠 10:10 - 10:55 コル - 11:30 本谷山 12:00 - 12:45 美しい森 - 13:20 権右衛門沢源頭 - 14:00 塩見小屋（泊）
05:30 塩見小屋 - 06:50 塩見岳 07:10 - 08:00 塩見小屋 - 08:30 権右衛門沢源頭 - 09:00 美しい森 - 10:00 本谷山 - 10:25 コル - 11:15 三伏峠 11:45 - 12:10 塩川ルート分岐 - 13:10 豊口山間のコル - 14:00 鳥倉（豊口）登山口 - 14:40 ゲート | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートなし。
戻ること。 | | 計画書の提出先・場所 | ネットで出すこと。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食×２, 非常食×２, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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