| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 07：35 笹子駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 笹子駅 - 08:14 吉久保入口 - 08:56 道証地蔵 - 12:00 1517m地点 - 12：40大谷ヶ丸 - 12：50米背負峠（米背負のタル） -13：20 登山口 - 14：20やまと天目山温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 沢より登山道へエスケープ |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, スリング, 渓流シューズ |
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