| 山行目的 | 無雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 道の駅にしかわ | 行動予定
（自由記述） | 06：00 日暮沢小屋
07：30 ゴロビツ
09：00 清太岩山
10：30 ユウフン山
11：30 竜門山
12：30 下山開始 往路を戻る
16：00 日暮沢小屋着 予定 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は竜門小屋に避難 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール |
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