| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | 天元台 | 行動予定
（自由記述） | リフト頂上 09:52 - 10:12 かもしか展望台 - 10:32 大凹の水場 - 10:52 梵天岩 11:10 - 11:13 天狗岩 11:15 - 11:24 西吾妻小屋 - 11:32 西吾妻山 - 11:56 天狗岩 - 11:56 天狗岩（吾妻連峰） - 12:01 梵天岩 - 12:18 大凹の水場 - 13:11 北望台登山口 13:12 - 13:12 ゴール地点
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氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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