| 山行目的 | ピークハント、山滑走 | | 集合場所・時間 | 0時頃御茶ノ水駅 | 行動予定
（自由記述） | 2/16（土）
08:30 ゴンドラ乗車
10:00 安達太良山山頂
11:00 スキー場駐車場（勢至平経由で下山 | | 緊急時の対応・ルート | ゴンドラ到着駅に戻る | | 注意箇所・注意点 | 勢至平でのルートファインディング | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | ゴンドラ到着駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
水1ltr程度 |
ティッシュ |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
2 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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ストック |
1 |
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替え下着 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
1 |
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食器 |
1 |
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時計 |
1 |
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行動食 |
日数分 |
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非常食 |
日数分 |
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アイゼン |
1 |
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ビーコン |
1 |
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スコップ |
1 |
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ゾンデ棒 |
1 |
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わかん |
1 |
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オーバー手袋 |
1 |
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インナー手袋 |
1 |
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防寒用帽子 |
1 |
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目出し帽 |
1 |
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テントシューズ |
1 |
任意 |
ゴーグル |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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替え手袋 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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ツェルト |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コンロ台 |
1 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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ラジオ |
1 |
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カメラ |
1 |
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ポリ袋兼岩 |
2 |
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天気図用紙 |
2 |
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車 |
1 |
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水筒 |
1 |
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ローソク |
1 |
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