| 山行目的 | 山 | | 集合場所・時間 | 自宅 | 行動予定
（自由記述） | 02/23(土) 09:00戸台P - 12:00小屋跡 - 17:00北沢小屋TC
02/24(日) 07:00北沢小屋TC - 11:00駒津峰 - 14:00甲斐駒ｹ岳 - 17:00北沢小屋TC
02/25(月) 08:00北沢小屋TC - 10:00小屋跡 - 14:00戸台P
| | 緊急時の対応・ルート | 状況に応じて引き返す
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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食器 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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アイゼン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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オーバー手袋 |
1 |
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インナー手袋 |
1 |
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防寒用帽子 |
1 |
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テントシューズ |
1 |
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サングラス |
1 |
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GPS |
1 |
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ワカン |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
2 |
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カップ |
1 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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医薬品 |
1 |
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ラジオ |
1 |
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カメラ |
1 |
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ポリタンク |
1 |
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車 |
1 |
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