| 山行目的 | 無雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 道の駅小谷にて前泊 | 行動予定
（自由記述） | ６：００ 金山・天狗原山登山口 発
７：００ 水場
８：３０ ガレ場
１０：００ 天狗原山
１０：４０ 金山
１２：００ 下山開始 往路を戻る
１５：００ 登山口 着
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール |
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