| 行動予定 | 中山仙境駐車場 09:30 - 10:05 登山道合流点 10:15 - 11:15 中山仙境 11:35 - 11:55 展望所 12:25 - 13:10 中山仙境下山口 13:20 - 13:35 六所宮 - 13:44 中山仙境駐車場
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:04 - 08:38 登山道合流点 08:41 - 09:27 中山仙境・高城 09:48 - 10:56 六所宮 - 11:02 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック | | 共同装備品 | 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 携帯ストーブ |
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