| 集合場所・時間 | 09:40 八方台登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:40 八方台登山口 - 10:10 中ノ湯跡 - 10:15 裏磐梯スキー場分岐 10:25 - 11:35 弘法清水（四合目） 11:55 - 12:20 磐梯山 12:50 - 14:00 1210m地点 14:10 - 14:15 1185m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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