| 山行目的 | 自然に親しむ | | 行動予定 | 岳の洞登山口 08:00 - 09:12 林道終点 09:22 - 10:33 杉平峠 10:43 - 10:54 杉平峠 - 11:35 学能堂山 11:45 - 12:17 学能堂山 12:37 - 13:02 杉平峠 - 13:40 林道終点 13:50 - 14:28 岳の洞登山口
| | 食事 | 弁当１食分、行動食・非常食持参 | | その他 | ココヘリ有り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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