| 山行目的 | ピークハントと写真撮影 | | 行動予定 | 1日目
天神平駅 09:30 - 09:48 田尻尾根分岐 - 10:27 熊穴沢避難小屋 - 11:23 天狗の溜り場 - 12:27 トマノ耳 - 12:42 オキノ耳 - 13:43 一ノ倉岳 - 14:07 茂倉岳 - 14:21 茂倉岳避難小屋 （1泊）
2日目
茂倉岳避難小屋 08:00 - 09:07 矢場ノ頭 - 10:58 茂倉新道登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時中止 | | 注意箇所・注意点 | 岩場滑落注意！ | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 谷川岳ロープウェイ駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図(1), 筆記具, ライター, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 手袋, ビニール袋(5), 替え衣類, シュラフ(1), クマよけ鈴(1), 食器(1), 時計, 非常食, インナー手袋, サングラス, テントマット, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）(1), ファーストエイドキット, カメラ, 車(1) | | 共同装備品 | バーナー, コッヘル |
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