| 山行目的 | 登山 | | 行動予定 | 望岳台（十勝岳登山口） 04:00 - 05:18 雲ノ平分岐 - 05:35 十勝岳避難小屋 - 07:05 昭和火口 - 08:28 十勝岳 08:58 - 09:47 昭和火口 - 10:37 十勝岳避難小屋 - 10:47 雲ノ平分岐 - 11:35 望岳台（十勝岳登山口）
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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