| 山行目的 | 雪山歩き | | 集合場所・時間 | 7:30 谷川岳ロープウェイ土合口駅 | 行動予定
（自由記述） | 8:20谷川岳ロープウェイ天神平駅→11:30谷川岳→14:30谷川岳ロープウェイ天神平駅 | | 緊急時の対応・ルート | ホワイトアウトなど歩行に支障あれば停滞し、視界が開け次第に下山。 | | 食事 | 山頂にて軽食。 | | その他 | Rousanパートナーズに計画書提出済み |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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携帯電話・スマフォ |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
予備電池あり |
健康保険証 |
1 |
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現金・クレジットカード |
適宜 |
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ピッケル |
1 |
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アイゼン |
1 |
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ゲイター |
1 |
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手袋（インナー、アウター） |
各1 |
予備あり |
ハードシェルジャケット |
1 |
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ダウンジャケット |
1 |
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ゴーグル |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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バラクラバ |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具・メモ帳 |
1 |
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常備薬品 |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
消毒薬、包帯、テープ等 |
ストーブ |
1 |
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燃料 |
小2 |
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ツエルト |
1 |
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ラジオ |
1 |
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カメラ |
1 |
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ナイフ |
1 |
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