| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 高瀬ダム | 行動予定
（自由記述） | 11:00 高瀬ダム - 12:00 林道終点 - 13:50 湯股温泉（１泊）
6：00湯股温泉-15：00三俣山荘（１泊）
6：00三俣山荘-17：00高瀬ダム
| | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, スリング, ロープスリング, カム, 渓流シューズ, ルート図 |
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