| 山行目的 | 関東百名山 | 行動予定
（自由記述） | 06：30 平標登山口駐車場−7:30平元新道登山口−8:40平標山の家−9:30平標山−10:20仙ノ倉山−11:00平標山−11:50平標山の家−12：50平元新道登山口−14：00平標登山口駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, 日本手拭い, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車（千葉502 ひ 8777） |
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