| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 中道駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 7：００中道駐車場ー本谷コースー大黒岩ー９：００頂上ー中道ー１１：００駐車場 | | 食事 | 行動食1食分、水分2000ml |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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