| 集合場所・時間 | ５時３０分 自宅集合 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 菅平牧場管理事務所 - 10:40 2021m地点 10:50 - 11:10 中四阿 - 11:45 2212m地点 11:55 - 12:10 2279m地点 - 12:30 2328m地点 13:00 - 13:15 2279m地点 - 13:25 2212m地点 - 13:50 中四阿 - 14:05 2021m地点 14:15 - 15:25 菅平牧場管理事務所 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時、引き返す | | 食事 | コンビニで朝食、昼食を購入する | | 計画書の提出先・場所 | インターネットで提出する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ハーフパンツ, 靴下, 下着, タイツ（黒地/青線cw-x）, ソフトシェル（ジャケット黒色HAGLOFS）, 雨具（上下セット黄色The North Face）, 靴（赤色AKU）, ザック（40L緑色millet）, ザックカバー（赤色millet）, タオル（青色）, 帽子（茶色）, ストック（アルミBlack Diamond）, カメラ（黒色Nikon）, 腕時計（黒色Suunto）, 朝食, 昼食, 行動食, 非常食, 飲料（2Lポリタンク）, 飲料（800ml水筒黒色Klean Kanteen）, マグカップ（300ml）, コンパス, ナイフ＆ツール, 笛（ID付）, ヘッドランプ（橙色Petzl）, 予備電池（携帯電話用）, 細引き, ガイド地図（ブック）, 登山計画書, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, ツェルト（緑色mont-bell）, エマージェンシーシート（橙色）, 携帯電話（黒色iPhone） |
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