| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 東日原 | 行動予定
（自由記述） | 6:30東日原→(滝ノ入峰)→9:30三ツドッケ10:00→(11:00まで大栗山方面へ)→12:00三ツドッケ→(滝ノ入峰)→14:00東日原
※滝ノ入峰は余裕がある場合に限る | | 緊急時の対応・ルート | 東日原 | | 計画書の提出先・場所 | 奥多摩駅ポスト | | その他 | 青梅警察署 0428-22-0110（代表）
〒198-0032
東京都青梅市野上町4-6-3 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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1/25,000地図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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水 |
2L |
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防寒着 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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電話予備電池 |
1 |
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ファーストエイド |
1式 |
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非常食 |
1 |
（2食） |
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行動食 |
1式 |
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ヘッドライト |
1 |
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ヘッドライト予備電池 |
1 |
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雨具(上) |
1 |
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雨具(下) |
1 |
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スパッツ |
1 |
(泥よけ) |
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ザックカバー |
1 |
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換え下着 |
1組 |
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保険証 |
1 |
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バーナー |
1 |
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燃料 |
1 |
250g |
食器(コッヘル、マグカップ） |
1 |
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食器(箸、スプーン、ナイフ） |
1式 |
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タオル |
1 |
中 |
時計 |
1 |
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トイレセット |
1式 |
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計画書 |
2 |
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ラヂオ |
1 |
（ウォークマン） |
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熊鈴 |
1 |
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ツエルト（張り縄含む) |
1 |
(細ペグ4） |
ストック |
1組 |
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ナイフ |
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マルチツール |
1 |
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