| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 07:30 猪苗代登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 猪苗代登山口 - 08:50 天の庭（一合目） 09:00 - 09:25 赤埴山分岐 - 09:40 1374m地点 09:50 - 10:35 分岐 10:45 - 11:10 弘法清水（四合目） - 11:35 磐梯山 12:35 - 12:55 弘法清水（四合目） - 13:15 分岐 - 13:55 1374m地点 14:05 - 14:15 赤埴山分岐 - 14:35 天の庭（一合目） 14:45 - 15:50 猪苗代登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ストーブ, コッヘル |
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