| 山行目的 | 涼 | | 集合場所・時間 | 女夫渕温泉駐車場
| 行動予定
（自由記述） | ■1日目：女夫渕温泉 09:16 - 09:50 魚沢出合 - 10:00 魚沢 09:04 - 15:00 三俣 15:45 - 16:30 黒沼田代
■2日目：黒沼田代 08:00 - 09:50 黒岩山 10:30 - 11:30 上の大滝落ち口 11:50 - 12:20 上の大滝下 12:40 - 13:30 下の大滝落ち口 - 14:50 下の大滝下 - 16:50 魚沢出合 - 17:30 女夫渕温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 黒岩山南東尾根（魚沢右岸），または奥鬼怒林道経由で下山 | | 食事 | ラーメン2食，予備食アルファ米1，行動食・嗜好品は各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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住所
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| 個人装備品 | 雨具, 着替え, ザック, 行動食, 非常食, 調理用食材, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ナイフ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, セルフビレイランヤード, アッセンダー, ハンマーバイル, ナイフブレード, 渓流シューズ | | 共同装備品 | 30mロープ×2本, テント2人用, 食料 |
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